Dr. Cen Puxiao, MD, FACC  Vice President of CASPAF

 

美國醫保"錯雜彈"(之一) --- 一位心臟科醫生的思考
岑瀑嘯

題目"醫保"乃"醫療保險"之簡稱 , 後面借用白居易《琵琶行》中的一句: "嘈嘈切切錯雜彈" , 表明本文並非嚴謹有序地評論美國醫療財政現狀 , 但也希望讀者不會認為屬於"亂彈(琴)"。

目前商業性質保險公司銷售的醫保計劃"菜單"繁多 , 其行政費加上利潤和廣告費占總開支的30% , 比例實在太高。 複雜的規矩導致平均每位醫生要靠2-3名職員專責填表及打電話 , 在做大部分檢查或開藥前向保險公司說明理由; 看完病人或做完檢查或手術後再填表向保險公司報價。 通常醫生診所在服務病人後 , 過幾個星期才有收入。 由於美國工資標準和雇主提供的醫療保險月費較高 , 故上述專責處理文書及致電的雇員之薪酬開支不菲。

這樣 , 一方面保險公司轄下有一團隊 , 經由表格和電話來限制醫生做檢驗和用藥 , 在醫生呈上表格後又可能拒絕付款給醫生 , 或者能減就減 , 能拖就拖 ; 另一方面 , 醫生旗下則另有一團隊專門"對付"保險公司(其實應說看保險公司的臉色)。 這兩隊人的薪酬都計入美國龐大的"醫療開支"内 , 造成浪費。

反之 , 政府主理的老人或窮人醫保項目 , 行政費只佔總開支2•5% , 因其費用的拒付機會比商業性質保險公司低得多。 但另一方面正由於"少開紅燈" , 造成醫患雙方都經常濫用資源。 如此一來 , 商業經營的醫保和政府主理的醫保 , 加上數以千萬計的無醫保者利用美國規定急診室和醫院來者不拒的法律 , 而將之作為自己的"門診醫生" , 這三方面的病態運作合起來 , 令醫保開支佔GDP的17% !

不過 , 要仿效一些歐洲國家那樣普及基本醫療的話 , 在國情不同的美國阻力不小。

不言而喻 , 倘實行全民醫保 , 體健體弱一視同仁 , 項目簡約可能操作方便 , 費用標準不像如今那樣高低懸殊。 當然 , 無論施行怎樣的政策 , 都無可能讓所有人均可無限制地使用資源。 全民醫療應限於提供基本服務。 但如此一來 , "基本"該如何定義呢？又誰有共識呢？

由此想到以下幾點:

1. "醫療保險"用詞不當。 醫保的適用範圍有别於火災或其他意外事故。 每個人都肯定需要防病治病 , 不能稱之為"意外"。 其中一些項目 , 例如人體血糖或血脂指數 , 以往不受考慮或不被重視 , 現在都成了重要内容。 試問人體血糖或血脂水平 , 如何能"保險"無虞？故筆者建議可考慮將"醫保"改稱"醫療財務"或"醫療資源統籌"。
    
2. 醫療"財務公司"的定位值得研究。 它應由参與計劃者(即病人)集資後使用 , 不應有投資股東借以牟利。 現時保險公司的股東具主人身份。 從情理上說 , 每月繳費的人才應是保金的主人 , 即與現在的社會安全基金情況相類似。
    
3. 人的體力强弱生而有别。 文明社會追求公(平)正(義)。 公正不同於自由 , 二者往往存在矛盾。 正如盧梭(Jean-Jacques Rousseau)所云: "人人平等其實像是戴上面紗假裝不知道性别、種族、財富或智力之不同"。

電視連續劇《Harry’s Law》其中一集或可提供佐證。

該集焦點人物是紐約黑人區一位年輕人D , 他從電視上學習醫學理論 , 又在所住的貧困鄰區付諸實踐而成醫療"達人" , 既善於救治槍傷刀傷 , 也長於治療從兒童到老人的常見病。 該區有個曾加入黑幫的青年Y , 在協助Harry律師的助手調查時 , 中了"懲罰"性的6槍。 幸得D於現場即時為其取出頸部子彈 , 並緊急治療高壓氣胸 , 使Y延至救護車趕到並獲送院搶救。 但同時到場的警察將D拘捕關押。 檢察官W決定起訴之 , 罪名為無牌行醫 , 以及多次治療中槍的黑幫均無依法舉報。 經極富人情味的60歲的律師Harry遊說 , W同意不予起訴 , 條件是D指認一名此前殺警的黑幫凶手K。

對於W謂其行醫本屬非法 , D答曰找他的病人全屬窮困者 , 買不起醫保 , 不可能去看正式註册的醫生。 倘需看急診的話 , 要請假一天 , 他們的工作可能會因此丢掉。 他反問檢察官W可以怎樣做。 後者無詞以對。

很多人指出 , 因為每間急診室都在法律規管下來者不拒 , 所以其實没有醫療福利或保險的人都可享有醫療服務。 但筆者認為 , "不被拒绝"不等於可獲及時的服務。 每個急診室的醫生多因害怕誤診、漏診而讓病人做很多檢查 , 或輕易決定接受已初步診視的病人入院而令尚在輪候者等待多時。 這樣一來 , 那些"打工仔"便會為了避免誤工而寧願不看急診 , 有穩定工作但又無醫保的人多數不會"瀾用"此種服務。 另一方面 , 那些無工作而靠領取政府每月救濟金生活的人 , 通常有時間全天在急診室等候這種幾近免費的服務。

就筆者的所見所聞 , 病人來源廣的醫生 , 不少已不再接受由政府為窮人提供醫保的病患。 這樣一來 , 雖然窮人有免費醫保 , 他們選擇高素質醫生的機會卻極為有限。 影視藝術不無虛構 , 但上例所反映的畢竟源自實際生活。 事實上目前4800萬美國人没有醫療保險 , 缺乏基本醫療的為數不少。 在筆者多年行醫的經歷中 , 耳聞目睹之案例可随手拈來。

非法移民處境更是堪憐。 他們所做的工作都比較辛苦 , 實際上他們在領工資之前已被扣税 , 包括退休金税和老人醫療 , 此非所得税。 也就是說 , 他們儘管可能總收入低於需交所得税的界線 , 每月的工錢卻已被扣減 , 即事實上預付了他們將來的退休金和老人醫保費的款額。 他們並非無貢獻於社會 , 卻未能得到相應的承認。

不過 , 現時美國有高達40%的人 , 包括年收入低於政府規定的"貧困線"之個人與家庭無需繳交所得税 , 或交税後因收入低獲退税。 他們中不少是享受政府給予低收入家庭的醫保 , 但還有很多人處於"夾縫"之中: 既買不起商業保險公司提供的醫保 , 又不是窮到非政府出手救助不可的程度。 對此 , 大部份非醫療行業中人 , 或自己有穩定的由雇主提供醫保的人 , 是很難體會到這為數眾多的"夾心人"之苦衷的。

對於全民享有基本醫療的政策 , 持異議者不少。 其理由包括:

1. 全民享有基本醫療 , 勢必需由聯邦政府負責實施。 但聯邦政府不會着意省錢 , 屆時每人的"權利"都不同程度上建基於犧牲公眾利益。 那情況就會像俗語說的: "人人為自己 , 上帝為大家"。
    
2. 不少人認為(筆者不在内)基本醫療非人權。 舉一例子 , 在美國 , 無論65歲以下的病人或年邁的病人(無年龄上限限制) , 如有腎衰竭 , 洗腎和其他醫療概由退休人士醫療基金支付費用。 不像有些歐洲國家明確規定: 凡80歲以上者均不能用公共醫療費於洗腎 , 或做其他耗資極大但又未必能够明顯改善生活品質或延長壽命的檢查和治療。 醫療項目中何者為"基本"？很難界定。 此刻屬於特别醫療的範疇 , 也許很快會成為普通醫療項目。 國家無法滿足每個人的胃口。
    
3. 有不少人認為全民醫療行不通 , 是因為費用無以為繼。 2008年時學者已估計Medicare即老人醫療 , 如按現今運作模式 , 將於2018年破產 , 將來更無可能承擔費用。 巧婦難為無米之炊 , 故政治家均怕觸及此話題。 政界有人將之比喻為"紐約地鐵之第3軌(該軌道供高壓電)" , 一觸即死。
    
4. 更有許多人認為對現在的全體國民提供醫療保障 , 其實是對下代的人不公正。 債台高築 , 擔子轉嫁到後輩身上。 他們將不得不接受加税 , 導致現在美國人的後代每個人的自由都因而減少了。
    
5. 一個頗難反駁的說法是: 進入美國的非法移民太多 , 1967-2008年間人數激增53% , 幾達 1000萬之多。 美國南部某些醫院有墨西哥孕婦大量湧入 , 接受免費產前檢查和分娩。 因為新生兒可獲居留權 , 福利遠勝於墨西哥。 如果實行全民醫療 , 此種現象勢必大增。

以上種種也許均不無道理 , 但並非解不開的死結。 筆者希望 , 在"嘈嘈切切錯雜彈"之後 , 呈現"大珠小珠落玉盤"的效果。 如讀者諸君有興趣参加討論 , 集思廣益 , 妥善處理此燙手山芋 , 使美國醫保"舊貌換新顏" , 則是所至禱 !

美國醫保"錯雜彈"(之二) --- 一位心臓科醫生的思考
岑瀑嘯

上文提及美國的國情有別於北歐 , 至今才開始逐步普及基本醫療。 這裡面所謂國情 , 很重要的一點是國民性。 本文擬就此加以闡述。

概而言之 , 美國人重視個人自由 , 對政府干預切己之事務甚為抗拒 , 對其管理成效高度懷疑。 而歷史上聯邦政府對各州的公共事務也力求減少介入。 從這個 意義上 , 國民性成為美國醫改阻力之一。 要想改變醫療服務的"集資方式/供款方式" , 實在是談何容易。

不妨回顧一下有關的歷史。 上一世紀20年代之前手術非無菌操作且無輸血技術 , 危險性高。 但隨著十九世紀下半葉英國織布業發展(在英殖民地印度大量輸入棉花) , 染料研究有所突破 , 始自英國 , 繼而德國的應用化學有長足進步 , 開始合成自然界不存在的分子結構 , 先用於染布 , 後來更新的分子組成用於治病 。 此乃西藥合成之起源。

30年代之後設備改善 , 各種抗菌素也陸續問世 , 醫學真正可較快速地治病救人 , 區別於只能是讓病人或身體逐漸自愈 , 或死得舒服一些。 於是20世紀二十年代之後 , 病人覺得醫療費用昂貴也值得付出。 但不少人因此陷入經濟困境 , 蓋數天之住院費往往高於其月收入。

羅斯福於30年代有意將全民醫保納入退休後月收入保障的範圍 , 當時對有工作的人扣7.5%入息作稅收的一項充當退休金。 其配偶若屬住家主婦也可享受。 此一提供退休後收入的政策改善了老人的困境。 但當時政治環境下人們不肯接受羅斯福對於全民醫保之構想 , 故"社會安全基金"(Social Security) 最後出爐時只限於退休金而不含醫保。 連退休人士 , 作為社會公認的應予照顧的人群 , 都不能有醫保 , 遑論惠及全國每個人的醫療呢？1945年4月杜魯門繼任總統 , 重提前議亦不果。

此期間醫院病床出現空餘 , "藍十字"保險系統應運而生。 該舉措乃由醫院發起 , 醫生亦歡迎。 事緣一位德克薩斯州達拉斯市貝爾醫院的院長 , 對其任職教育部門時屬下的中小學教師說: 如將月入的一部分固定供款則可享住院14日福利。 起初只保住院費用。 其後集資公司希望擴大範圍 , 僱主紛紛加入 , 於是名為"藍十字"的第一個支付患者住院費用的保險公司逐漸大行其道。

不久 , 名曰"藍盾"的另一項保障病人在醫生診所之開支的保險也隨之誕生 , 。 這樣 , 醫院醫保的廣告用藍色十字作標記 , 病人醫生診所開支的保險以藍色盾牌做廣告 , 二者隨處可見。

"藍十字"和"藍盾"之所以相繼獲得成功 , 皆因每段時間入院者在常見人群中畢竟僅屬少數。 故常見人群如實行每人定時定量供款 , 即可為其中需要入院的少數人隨時提供所需援助 , 無異雪中送炭。 而"暫時"健康者也樂於為此繳費 , 因為每個人都不排除某一天或會罹患傷病。

其後不久 , 連病人看門診時付給醫生診所的診金和治療費 , 也納入名為"藍盾"的公司保險之下。

我一位103歲病人30年代目睹保險公司起源 , 由於醫生治療病兒效果甚佳 , 其丈夫也買了藍十字。 再後來越來越多大僱主對"藍十字"和"藍盾"有興趣 , 認為可增加僱員忠誠度與公司凝聚力 , 政府後來稱若代僱員繳交此保險費 , 則所付款項可以免稅。 而工會亦樂觀其成。

有一位98歲老人 , 拖著患老人痴呆症的96歲太太 , 每半年左右笑嘻嘻地來我處看心臓病已逾十年 , 自稱每多活一天就如意外獲獎 , 彼乃通用汽車公司退休員工。 由此可見該公司花費之巨。 這位通汽普通工人65歲退休後 , 三十餘年來與其妻子所有醫療開支 , 至今仍獲公司全數支付 , 儘管八十年代後通用汽 車公司面臨與日本和歐洲車廠之激烈競爭。 現其所產每輛車的成本中1500美元用於員工福利。 而豐田為此只花200美元 , 故通用汽車公司於競爭中處於下風 , 真是好人難做也 !

"藍十字"和"藍盾"的保費一開始都不貴 , 但一些原來只經營人壽保險的公司收費更少 , 以此招徠身體健壯的年輕人 , 結果剩下"老弱病殘"留在"藍十字"和"藍盾" , 它們遂不得不提高保費。 於是開始出現有需要者買不起醫保的情況 , 且越來越多。 本來醫保迥異於房屋保險 , 因生病與否自己不能選擇。 故理應集 資照顧弱者。 可是 , 在市場經濟環境下 , "風險大保費就高"亦屬合理 , 體檢結果顯示容易生病者 , 其保費自然高些。

以上運作自二十年代起至八十年代公眾較能接受 , 因保費普遍不算太高 , 再加上絕大部分僱主繼續(儘管已開始不樂意)支付。 美國人一直傾向於認為全民醫療保障時機未成熟 , 這當中包含對社會主義的恐懼。 保險公司對幾十個人以上的企業不會每個人逐一調整保費 , 但個人買醫保者 , 以其獨自講價的條件 , 就無法得到大僱主可以洽商到的較低的月費 , 而不得不勉強承受昂貴的保費。

肯尼迪總統生前分別設立Medicare和Medicaid , 為退休或殘障人士 , 以及雖未到退休年齡亦非殘障但經濟困難的國民提供醫療服務所需開支。 強生總統蕭規曹隨 , 由聯邦將之包下來。 此政府保障的醫療 , 連同私營保險公司的客戶 , 加起來使90%以上的國民經由不同保險系統獲得醫保。

八十年代中後期起 , 技術日益發達 , 藥物日漸昂貴 , 醫療費隨之激增 , 所有美國公司均面對外國同業競爭 , 有的僱主開始不包醫保。 像沃爾瑪(Wal-Mart)就明言不給僱員醫保 , 以此降低營運成本。

九十年代初克林頓計劃節省醫療開支 , 並且幫助無保險的人。 商業保險公司開支中 , 行政費加上股東所得與市場推銷費共佔總開支的30%。 相比之下 , Medicare和Medicaid行政費才佔大約2.5% , 醫患經常在"無王管"下濫用。 克林頓給保險公司提供機會 , 但對保險運作加以若干限制 , 使數以千萬計的買不起醫保的人士可在政府幫助下投保。 美國人到底還是怕政府干預自己的生活。 藥品及器械公司尤其反對價格限制 , 大商業集團也不支持克林頓 , 最後克林頓醫改方案連議院這一關都 通不過。 那是二十年前的事了。

筆者在過去近二十年的醫學生涯中 , 目睹病者和醫生面對困境: 已報廢逐年大幅上升 , 醫保公司對醫生的醫療決定干預日趨嚴格; 且醫生提供服務後 , 為得到醫療保險公司的報酬需填交的表格不斷複雜化 , 需回應的電話質詢也不勝其煩。 與此同時也惋惜地見到不少同行長輩提早退休 , 其主要原因在於無法支持日漸龐大的診所開支。 基於以上種種 , 益覺醫保重整的重要性。

(未完待續)

美國醫保"錯雜彈"(之三) --- 一位心臓科醫生的思考
岑瀑嘯
 
九十年代國際經濟市場競爭更日漸激烈 , 許多僱主都不再為員工提供醫療保險 , 或通常要求員工負擔一大部份保費。

今天不少大公司已改弦易轍 , 從近二十年前對克林頓醫改政策的冷漠甚至抗拒 , 改為支持奧巴馬總統的醫療改革 , 他們希望全民醫保可為之減輕負擔而提升其市場競爭力。

現時美國每個家庭平均每年為醫療保險支付12000美元左右 , 而美國人均每人的醫療開支大約為8000美元。 有接近4800萬人並無醫保 , 占全國人口六分一。 我因明白內情而對之深表同情。

非但如此 , 以下幾點不應忽略:

1. 沒有醫保的人平時少體檢 , 一旦生病急起來就紛紛跑到醫院的急診室求診 ,  , 以致該處輪候者過多 , 候診時間很長(對於平時不習慣等候的美國人 , 任何時候要他等幾個小時都屬難以接受 , 更何況要他在生病期間候診多時？) 證明不止4800萬人受苦 , 有保險者亦不例外 , 後者因各急診室人滿為患 , 未必能去最近的醫院及最對症之急診室或醫院。 95年我當住院醫生便聽到當時沸沸揚揚的討論 , 我目睹醫院急診室在過去近二十年中日漸擁擠。
    
2. 每個僱員不一定永遠做同一份工。 當其另覓新工 , 原有醫保會因而中斷 , 且新雇主亦未必提供保險。 這樣 , 以往體檢記錄如高血壓、血糖或高膽固醇的記錄 , 這些數據成為"業已存在的病歷"之根據。 按"保險"的原則 , 已存在的病歷是不能保障"未來是否發生"。 的確 , 從邏輯上講 , 針對"舊病" , 承保的一方有必要提高保費 , 以應付將來情況變得"更加嚴重"(而不是"發生")。 因而受保人在換新保險公司時 , 保費可能被提高。
    
3. 大企業可與保險公司講價 , 個人則無此議價能力。 所以即使不被保險公司拒保 , 其符合資格可獲受保之計劃所含保障也有限。 比如: 每年醫療費中開頭的五千至一萬元需自付 , 其後20%自付並有上限。 故即使身為小業主 , 一場病也可能令其破產 , 可見有保險者也一樣勢弱而不堪一擊。
    
4. 僱員為維護自身和家人從雇主中既得之醫保好處 , 可能會不敢跳槽或嘗試自行創業以便更好地發揮所長。 這樣一來 , 不少有潛力的人無法實現所謂"人盡其才"的美國夢。 有的換工作期間不得不中斷其醫療保健 , 此俱筆者常常遇到之事例。

美國號稱自由社會 , 自由包括實現自己的事業理想。 筆者認為一個沒有為全民提供基本醫保的社會就大大地束縛了個人自由。

從倫理上說 , 應否將個人和家庭中其他人的身體健康拿來當賭注？事實上 , 沒有醫療保障就會像烏雲常懸頭頂 , 這又如何最大限度地發揮每個人的潛質？

所以 , 竊以為只要美國一日無全民醫保 , 都會做成對自由的限制 , 扼殺了許多創造力。

作為醫生 , 且屬高收入的內科分支中心血管專科之一員 , 我可能比較幸運 , 一直有醫保 , 可以放心做事 , 不會陷入困境。 由於我長期接觸病人 , 頭腦中也蘊含公共衛生觀念 , 知道每個人總有不走運的時刻。 現時每年每家12000元醫保費用 , 仿如沉重的稅項。 就如我前文(《關於醫療意外的賠償問題》)提到 , 我寧願每個醫生將每年向保險公司繳付的幾萬元誤醫保費 , 作為醫生集資使治療中受損病人或家屬得到賠償。 我也寧願多交聯邦銷售稅或收入稅令全民都有醫療保險。

當然 , 這只是打個比方而已 , 筆者日夜埋頭在臨床第一線做醫療工作 , 並無經濟和規劃方面的專業知識與見地。

對於現正實行的醫改 , 其他醫生亦有不同看法 , 並無一致共識。

醫療制度改革固然有很多方式 , 但稅率肯定要提高。 你可能一萬個不願意 , 但那些無醫保者的境遇 , 可能在每個人的親朋中都屢見不鮮 , 如何能不令人動容 !

八十年代起全美急診室不能拒收無力繳費的病人 , 實質以此形式 , 國家和有保險者承擔了他們的費用。 為此不能完全責怪醫院住院費貴或保險公司收費高。

全民醫保將促使每個人及早體檢和醫病 , "病從淺中醫" , 也就省了錢; 也省了行政費。 實施之初的三、五年 , 會因突然增加幾千萬人的醫療費用而開支劇增 , 但很可能整個費用的增長速度比沒有全民醫保時為低。

另有幾個問題值得注意:

現在美國人均醫療開支8000元 , 發展程度相似的其他民主國家才花3500美元。 箇中原因何在？藥品及醫療器械公司勢力大 , 世界排名前五百大公司("Fortune 500")現時年盈利率5% , 而藥品及醫療器械公司盈利率則高達20% , 此乃財權勾結的典型。

上述醫療開支中 , 有人估計30%源自醫生為自保而要求病人多做檢查。 因此 , 對"誤醫保險"亦應加以檢討。

還有 , 非法移民是否納入全民醫保？因他們就和其他沒有醫保的病人一樣 , 急診室和醫院依法是不能拒之於門外的。

再者 , 基因檢查可能漸漸普及 , 每個人可藉此清楚地得知自己的發病機會。 所以 , "保險"這概念在防病治病中已有過時之虞。 人人都有病或傷的時候 , 筆者認為醫療保障(不是"保險")應成為人權的重要內容。

最後說一點: 全社會每個人都應力求互相提攜 , 不僅對不幸受傷或患病的人施加援手 , 對於身體健康但需要相助一臂的人也樂於拉他一把 , 這樣將會使每個人都減少後顧之憂 , 從而盡情地發揮才幹潛能。

美國醫保錯雜彈(之四) --- 一位心臓科醫生的思考
岑瀑嘯

以上隨口道來 , 或有重複 , 但意猶未盡。 還想再多說幾句。 先引述一個"朝三暮四"的寓言故事 , 典出"莊子．齊物論"。

話說宋朝有一位愛猴成痴的老翁 , 家中養了一批猴子 , 大家都叫他狙公。 狙公懂得猴子的心理 , 猴子也了解主人的話 , 因此 , 狙公十分疼愛這些能通人語的小動物 , 經常縮衣節食 , 來滿足猴子的食慾。 某年村子裡鬧了飢荒 , 為求生存 , 狙公不得不縮減猴子的食糧 , 但他又擔心它們不高興 , 就與之商量道: "從明天開始 , 我每天早上給你們三顆果子 , 晚上再給你們四顆果子 , 好嗎？"猴子們聽說早上的食糧減少了 , 都呲牙咧嘴的站了起來 , 一副非常生氣的樣子。 狙公見此馬上改口說: "這樣好了 , 我每天早上給你們四顆 , 晚上再給你們三顆 , 夠吃了吧 ! "猴子們聽說早上從三顆變成四顆 , 以為食糧已有增加 , 都高興地一起趴在地上 , 表示欣然同意而不再取鬧了。

學者分析 , 在這個故事裡"名"和"實"均無改變 , 狙公只是順著猴子主觀的心理需要 , 而將其享用糧食的次序調換了一下 , 便皆大歡喜。

如果豢養的是人 , 則狙公這樣的把戲未必奏效。 不過 , 他仍可在"名"上出招 , 即通過改變名目或名義 , 換個"說法"使對方服氣。

在某種意義上 , 影視劇中許多法庭戲的控辯雙方 , 舉措亦與此相仿。 說到底 , 無非使盡渾身解數 , 對同一事實從不同角度加以強調或就不同側面進行解釋 , 藉以說服陪審團接受自己一方的說法。

由此聯想到 , 這次奧巴馬政府的醫改方案最終在最高法院過關 , 似乎用了類似的手法。 該方案要求2014年之前全民買醫保 , 否則將按其收入的比例予以"罰款"或強制"補交"一定金額 , 窮的人家大約為每年695美元 , 高收入家庭則每年12500美元。

顯然 , 為避免遭共和黨指責為額外徵稅 , 該方案中對於所徵收的費用改用以上罰款的名目。

不過 , 深入一層加以剖析 , 筆者贊成羅拔茨大法官(他為支持此法案投下關鍵一票)的觀點 , 名正言順地將其稱為"醫保稅"。 蓋每個人都會消費醫療資源 , 就如同子女接受教育 , 每個家庭理應繳付教育稅。 筆者的兒子一直在私立中小學就讀 , 從未享用過公立學校的免費教育 , 但該筆教育開支已包含在本人所繳稅項之總額中。 筆者不認為自己有理由豁免總入息稅中的此一部分。 整個社會的良好的教育基礎是與其每個成員優良的生活質量相關的 , 無論納稅人有無孩子及孩子是否上公立學校。

再如所有社區都向居民徵收郵政費和養路費 , 因為郵局和小區內的道路乃社區不可或缺。 任何人不能說我從不收發郵件 , 也不開車 , 於是以此為由拒絕繳費。 這跟那些沒有子女的人不能拒交教育稅同理。

對於上述奧巴馬醫保方案 , 有26個州(可能與這些州的共和黨力量較強有關)曾抨擊之曰"違憲" , 說政府不能強迫國民購買"產品"。 事實上 , 目前近5000萬人無醫保 , 其中不止3000萬人是"夾心階層" , 他們的積蓄不夠支付一次大病的費用。 餘下起碼1500萬人是非法移民。 而每年全國26000億元的醫療開支 , 占GDP(國民生產總值)17% , 裡面便包含了這些無醫保者的醫療消費。

換句話說 , 有醫保者已經承擔了這將近5000萬人的醫療開支。

另一方面 , 美國任何一間醫院都不能要求其醫護人員 , 對交不起醫療費的病人減少或取消其應有的治療或檢查 , 更不能拒收其入院或在未達出院標準時要求其提早出院。 倘若遇到病人經濟有困難 , 社工便為之申請政府的救濟金。 政府雖然在一定程度上極力填補醫院財政缺口 , 但無法做到全部補足。 醫院本身還得在其他收支中設法墊付。

結果 , 醫院只有提高醫療及用品的收費。 於是 , 有醫保的人士無形中為無經濟能力投保的病人支付費用。 但此情況畢竟未必能夠維持下去 , 東北部一些大城市內貧窮的社區的醫院已無以為繼 , 只好紛紛關門。 而保險公司也因應此情況 , 水漲船高 , 將保費再提高 , 可見高收費引起的連鎖效應。

對於因無力繳付巨額醫療費的美國人 , 如宣布破產將影響其個人信用額 , 為期7年。 也就是7年內不獲銀行貸款。 反之 , 我聽說有些國家破產法不同於美國 , 那裡的不少窮人如果得了大病或絕症 , 他們寧願自殺 , 一了百了 , 絕不想連累家人揹一身債 , 最終還被醫院拒收或趕走。 美國人卻不會因交不起醫療費而這樣做。

基於這樣的國情 , 美國社會沉重的醫保任務應由市場和政府一起擔負 , 底線是全部人都參加。 有的經濟學家認為 , 保險項目得以維持乃基於以下假設: 在同一時期內 , 每一百名受保者中 , 大約有20人需用資金 , 也就是理賠額只要不超過投保額的20% , 則投保人的能力可以負擔得起。 就如四十年代後一些人壽保險公司 , 分別以低保費向藍十字(包住院費)和藍盾(包醫生診所的診金和檢驗費)"挖牆腳" , 從僱用年輕雇員較多的僱主那兒下手 , 吸納那些年輕力壯的僱員投保。 這麼一來 , 藍十字和藍盾投保人需用資金的比例 , 便超過總投保額的20%。 此情況下藍十字和藍盾無法維持原有的對所有投保人收費一致的做法 , 只好向"已存在疾病"的人士提高保費 , 導致現今普遍存在的現象---許多曾生過病或正在患病的人士由於保費過高而買不起醫保。

目前醫保的範圍越來越窄而收費越來越高。 "不當家不知柴米貴" , 一般僱員不知僱主之辛苦。 後者經營的公司收入裡有15%-20%是用作醫保的。 新通過的法例規定50人以上的公司如無醫保的話 , 要將其收入的8%上交給政府 , 這等於無形中或間接地"限制擴大規模"。 不過 , 每週工作少於20小時的僱員可不給醫保福利。

必須指出的是: 當每個人都有醫保的時候 , 就可早治血脂、血糖高 , 避免因其未受控而引致的一系列嚴重症狀 , 也就是說 , 病痛由早期即就醫的角度可降低醫療費用。 從這個意義上 , 將來實現全民醫保之後 , 醫療總開支之上升速度可以延緩。 就文明社會而言 , 道義上也更為合理。

誠然 , 由於種種原因 , 反對全民醫保的聲音不少。 筆者對此並非充耳不聞 , 更非置之不理。 下面不妨審視一下幾種說法。

一曰"由政府全包則醫療質量降低"。 筆者認為這是只知其一不知其二。 現在老人、窮人、軍人保險實質欠監管 , 所造成的資源浪費甚大。 為此可考慮稍微提高行政開支額度 , 以使管理升級 , 避免濫用醫保。 必須明白奧巴馬方案並非實行政府壟斷 , 只是旨在管制私人財務 , 同時也管好政府自己。 筆者認為盡管積極討論是好事 , 但無需草木皆兵 , 過度猜疑政府。

二曰醫保擴至全民則看病或手術"等的時間長"。 這是"飽漢不知餓漢飢" , 沒有看到現時急診室充斥無醫保者 , 擁擠不堪。 何況全民醫保必將導致醫療資源的更合理配置 , 從而起到有效分流的作用。

三曰"不能採用最尖端技術"。 這裡面包含一個盲點: 許多常見病、多發病是無需多麼尖端的技術即可治愈的。 現時不少高科技的檢查 , 特別是各種影像技術 , 每天被大量濫用。 殺雞豈必用牛刀？迷信最新技術屬於墮入思維誤區。

美國人還有一個思維誤區 , 就是不接受"死" , 認為死亡是"失敗" , lose the battle。 於是千方百計推遲死亡 , 一般人往往出於愛心 , 子女多數希望和務求用盡一切資源 , 千方百計讓垂死的長輩活得更久。 這可能緣自對現代醫藥缺乏充分認識而過分寄望於技術。 美國人平均壽命不比一些北歐國家和日本高 , 但其生命最後一年裡MRT、CT照片 , 以及各種大小手術的數量遠超其他國家 , 盡管那些手術於改善生活質量並無多少好處 , 反而白白費了許多資源。 倒不如對年事甚高的病人 , 特別是病入膏肓"天年將盡"的患者少些"折騰" , 讓他們留在家中 , 在有足夠的醫護人員之家訪照顧下安度餘生。

錯雜彈至此或告一段落。 試試大家彈如何？

美國醫保錯 雜彈(之五) --- 一位心臓科醫生的思考
岑瀑嘯

"若他(羅姆尼Mitt Romney)當選 , 履行選舉承諾 , 醫療補助(Medicaid)於2016年就會破產。 "

這是美國前總統克林頓(Bill Clinton)周三演說中的話。 9月6日他在民主黨全國代表大會上發表的此一演說 , 力挺奧巴馬(Barack Obama)連任 , 逐點反駁共和黨總統候選人羅姆尼提出的政策。 其清晰的思路、滔滔的雄辯 , 使我對此話題欲罷不能。

中國古語云: "福兮禍所倚 , 禍兮福所伏"。 奧巴馬總統制定的醫保方案 , 於兩月前的6月28日被最高法院裁定不違憲 , 對其2014年全面生效固然是好消息。 然而 , 對即將到來的總統選舉 , 可能未必有利於民主黨。 那些本未決定必選羅姆尼的選民 , 若其反對醫改便唯有寄望於奧巴馬不能連任 , 從而使該法案可在日後被推翻。 事實上 , 6月28日 , 3小時內羅姆尼得到的捐款逾300萬美元。

回顧有關爭議 , 可說相當富於戲劇性。 共和黨人反對奧巴馬方案 , 指其強迫國民一律要買醫保 , 否則須繳付一定費用 , 無異"變相加稅"。 而民主黨則辯稱並非征稅 , 只是"罰款"。 雙方對簿公堂。 到最高法院審理前 , 以耶魯大學某教授為首的一些法律專家指出徵結所在。 聯邦政府可以干預各州的商業行為 , 例如環境不能因工廠的生產活動遭破壞等。 但其"不作為"則不受聯邦管。 於是 , 兩黨角色互換: 民主黨改稱上述收費屬稅 , 共和黨則從"干預‘不作為’"入手。

羅伯茨大法官(Chief Justice Roberts)確認"干預‘不作為’"乃違憲 , 但又表示總統及國會有權征稅。 儘管健康屬於特權還是人權尚無定論 , 不像教育乃人權 , 並無爭議。 最後以5比4 , 奧巴馬總統方案得以過關。

不過 , 羅伯茨作為首席法官本人原希望投票結果是8比1 , 或9比0。 故對該項結果感到慚愧。 可是 , 他能超越黨派框框 , 其公正態度值得稱贊。

從選戰角度 , 可以說激起了兩黨選民的鬥志 , 決意努力挫敗對方。 有人認為就奧巴馬陣營而言 , 若方案通不過 , 其連任機會反而高 , 因為不致失去對醫改持異議的粉絲的選票。 所以在巡迴各地的競選演說中 , 奧巴馬隻字不提6月28日的"勝訴" , 以免惹起反效果。 而羅姆尼卻相反 , 他承諾推翻奧巴馬方案 , 那些反對醫改的人士只有寄望於總統易人 , 才能實現自己的主張。 故羅姆尼一方可能暗暗為該法案未被裁定"違憲"而高興。

其實 , 最高法院裁定法案不違憲僅屬底線 , 共和黨仍可設法逐步推翻奧巴馬方案。 以往肯尼迪總統的醫療保險(Medicare)方案和約翰遜總統的醫療補助計劃(Medicaid)方案 , 先後獲得通過 , 但反對聲音經過了很多年可因民眾的習慣性逐漸減弱 , 直至現時得到絕大部分人的支持 , 皆因美國人怕"共產"。 即使大家接受 , 也不等於是完全合理的政策 , 而有待於日後的逐步完善。 歐洲人從搖籃到棺材其醫療均可獲保障 , 美國卻不行。

細加分析 , 不能以總統或國會有權征稅為由 , 證明奧巴馬醫改方案中對不買醫保者收費便是"天經地義無可指摘"。 如果規定不服兵役要多交稅 , 不讀大學要多交稅 , 不做對社會有貢獻的事要多交稅 , 那合理嗎？所謂"稅"一定要交 , 願買醫保就不必被罰款 , 所以這個大部分美國人因買醫保而受罰的款項不應叫"稅"。

說到底 , 奧巴馬倘學北歐 , 實現全民醫保待遇一致 , 就像現時的Medicare使65歲以上人士享有同等福利那樣 , 便無需大費周章。 因其如Medicare一樣 , 不會對"自由市場"構成干涉。 表面看來其方案還是提供了選擇: 可買醫保 , 也可交"稅" , 並非硬性規定只有一條路可走 , 強制執行。 而且 , 像麻馬薩諸塞州許多人都去買醫保 , 不是十分勉強的樣子。 這裡面牽涉行為心理學。 當社會上一大批人都做某件事 , 追隨者會漸漸越來越多。 《阿甘正傳》中跟在阿甘後面作跨州越野跑的人群 , 便是一例。

不管怎樣 , 該方案確實對不少人有幫助。 現已得益者包括360萬老人 , 因減少藥物自付的負擔而總共少繳付了21億元。 還有300萬26歲以下的青年 , 他們可以在父母醫保項下受惠。 再就是1300萬已有醫保者獲得其醫保公司的退款 , 因為自8月1日起保險公司必須減少行政費 , 要將支出的金額中80%用於醫療。 小企業主(全職員工25人以下)如所有員工的平均年薪在5萬元以下 , 可獲補貼部分醫保費 , 最高為35% , 從而減輕了這些小業主的負擔。 另外 , 提早退休者(65歲之前退休)如在小企業任職 , 亦可獲政府補助醫保費用。

原來有病的人士其保費甚高 , 政府已撥50億元幫助那些高危而無力購買醫保者 , 由聯邦負擔提供醫療 , 而這些病人所付的月費是商業保險公司收費的10至15分之一。 自2010年7月1日至2014年1月1日為止。 (此後這些病人就可在市場上買到低價的醫保)

與此同時 , 該方案對處於貧困線上下不同範圍的窮困人士 , 也從2010年7月起施以援手。 現時美國貧困線為1人家庭年收入略多於11000美元; 4人家庭年收入23000美元。

具體地說 , 2014年起 , 收入不高於貧困線1.3倍者 , 可獲窮人醫保待遇; 而現時大部分州的規定就比較嚴格 , 收入要低過貧困線20%的家庭中 , 成年人才可享受窮人醫保。 當然 , 現行規定對小孩還算略為寬鬆 , 達到或低於貧困線100%的家庭裡 , 小孩可享受窮人醫保。

總之 , 2014年起高出貧困線20%至133%的所有人士均可受惠。 不過由於有些州反對 , 方案作了一點小修改。

除此之外 , 方案規定自2014年起 , 保險公司的說明書要大大簡化 , 使投保人易於明白。 目前的說明書厚厚一疊 , 一般投保人根本看不完。 其中有關理賠的限額如終身限額、每年限額以及不予理賠的條款 , 都很不起眼。 等到有事索賠時 , 這就往往吃大虧。 為保障投保人的權益 , 針對此問題政府明確要求條文必須清晰易懂 , 且設"導航員"為客戶講解。

筆者任職醫院的心臓專科員工165人 , 每年底行政管理層人士代全體員工與多間醫保公司打交道 , 為之逐一詢價 , 篩選至最後兩或三家保險公司 , 再讓員工確認。 然後員工自付保費15-20% , 公司承擔80-85%。 為此公司耗用的資源可觀。

對於老人醫療方面 , 奧巴馬方案規定預防項目如腸鏡檢查等 , 連同掛號費20-30美元也要豁免 , 保險公司不准向病人收取這些預防和普檢項目的費用。

非法移民表面上尚未能直接受惠。 但政府撥款21億元給各社區醫療中心 , 幫助無錢看醫生的病人看病 , 這實際上惠及非法移民。

可見 , 美國醫保呈現了新氣像。 但改善的空間依然不少。 可喜者 , 醫保成為總統選舉的話題。 對此關注的人越多越好 , 集思廣益 , 越多人一起思考 , 好的主意出現的機會必然大增。 中國的說法叫做: 三個臭皮匠賽過諸葛亮。

(未完待續)

美國醫保錯 雜彈(之六) --- 一位心臓科醫師的思考
岑瀑嘯

不少已經患病亟需醫治的病人 , 當其離開收費日漸昂貴的醫保公司 , 或因工作改變 , 不再列入大、中型公司團體購買醫保受保人 , 而需以個人身份申請購買醫保時 , 往往會發現自己被列為一個不被醫保公司接受的人 , 或對方提出的保費高到等於是即時拒絕受保。 這類被醫保公司視為"高危人群"的病人 , 目前已從奧巴馬的醫改方案受惠 , 此乃筆者親見親聞。 我的一位59歲病人即為例證。

9年前 , 他50歲時買個人醫保(因其為小業主 , 開一間賣旅行用品的小店) , 一年的保費4500元 , 逐月繳交。 時值2001年 , 他剛成了我的病人。 三年前 , 年費升至$10000; 去年是$12080。 今年達$18750 , 即每月$1560。 於是年初決定放棄醫保 , 因為生意不好(低價貨品在過去十年間由第三世界大量湧入; 加上美國失業率居高不下 , 消費力減低) , 他實在負擔不起。

過了一個月 , 他發現即使他在加拿大的網上買藥較在美國藥房便宜 , 還是有醫保較好。 但此時其投保申請卻無一醫保公司願意接受 , 連他一個月前剛退保的那間公司也即時予以拒絕 , 甚至連報價都省了。 因保險公司認為他屬"高危人群"。

幸好 , 在沒有醫保的6個月後 , 聯邦的"高危人群"醫保接受了他。 事緣醫改方案在2010年3月通過 , 當年7月1日起提供此新福利。 這對於他無異"雪中送炭": 現每月他只需繳付297美元 , 大大鬆了一口氣。 但也正因為此 , 反對聲音極響 , 蓋對一部分人有利自然同時損及另一部分人的利益。 上述小業主每月省下的1263美元 , 歸根到底現由所有納稅人為其"買單"也。

而事實上 , 該項福利待遇生效以來 , 從2010年7月1日迄今 , 聯邦確實虧損巨大。 令不少本已對新醫改的可行性甚為擔心的人 , 更變成醫改的堅決反對者。

不過 , 此項聯邦為所謂"高危人群"特設的福利不會持續下去 , 具體時間是到2014年1月1日之後即行消失 , 因為奧巴馬政府估計 , 屆時醫改法案不允許商業保險公司拒絕"高危人群"投保(理論上當全民或接近全民投保時 , 醫保公司的保費收入總數增大 , 可承擔起"高危人群"之醫療所需)。

非但如此 , 自2014年1月1日起 , 小公司會比現時更易於承擔其員工的醫保。 如一家華人小餐館有十個員工 , 平均年收入2萬。 若僱主向每位員工提供醫保 , 到年底時 , 餐館老闆可獲退稅$35000。 即使不講小業主 , "個體戶"或已有病的現遭保險公司列入"高危人員"而拒保的人 , 平均來說 , 屆時每個美國人的醫保月費上升速度 , 不僅不會像現估計的那樣每年例行增加15-20% , 反而會降低15-20%。 主要原因是 , 全民投保令保險公司風險相對減低 , 加上降低行政開支使資金運用更為有效。

再者 , 2014年後年紀大但又未到65歲 , 尚未能享受聯邦自1965年起設置的"老人醫保"者 , 其醫保的收費不可超過青年人的3倍(現時會比青年人的貴5至7倍) , 就老人而言自屬福音 , 但屆時青年人保金必然較現時高 , 相信也有人將會為此叫苦不迭。 當然 , 這些年青人如收入較低 , 只要是在貧困線的四倍以下($11000 X 4=$55000) , 可獲聯邦在其繳稅後以退回稅款的形式 , 退給他這一年來所繳交的全部或部分醫保費。

奧巴馬總統的方案希望(並按其估計)能減低醫療保險費上升的速度。 從國家財政的角度著眼 , 現時18%GDP用於醫療 , 比例實在太高。 解決問題應開源節流雙管齊下。 當然 , 反對者指出 , 1965年通過老人醫保(Medicare)時 , 民主黨也曾作如此樂觀的估計: 當時估計到1990年 , Medicare支出為90億 , 而事實上到1990年 , 實際支出670億 !

節流牽涉到美國人保健觀念的改變。 例如預防保健 , 現在一般身體較健康的人都是每年一至兩次見醫生 , 如果改為見醫生助理 , 則費用大可減少 , 而倘若設定有效的指導機構 , 有醫生把關 , 效果未必有太大區別。 可惜 , 大多數美國人囿於以往的習慣 , 不接受此種醫療選擇 , 害怕此舉會令醫療質量降低 。

其實 , 保險和保障有別。 像汽車小修小補不受保 , 醫保則不同。 高血壓、血脂或血糖 , 小病可變大病 , 大病小病都要醫。 所以醫保宜正名為"醫療保障"。 反對醫保的人士認為 , 醫保應只保大病、重病 , 小毛病則應由每個人自行付費 , 在"個人健康醫療帳戶"(Health Savings Account)中支出 , 即類似於按免稅額積聚個人退休金那樣。

筆者認為尤應樹立的一種觀念是: 基本醫療屬人權而非特權 , 無此共識便會針鋒相對 , 其他亦談不到。 政府為保障這個人權而支出巨款 , 很自然地要從其他方面減少開支。 這也成了不少老年人和醫務界人員反對的原因。

眾所周知 , 自1965年以來 , 美國所有65歲以上的公民 , 只要本人或配偶在一生中工作和繳交入息稅十年或以上 , 便可享受醫療福利。 而奧巴馬的醫改包括逐步在Medicare的開支中減少5750億美元。 另一個醫改的經費來源 , 是在Medicare給醫生所做工作或提供的服務之回報中 , 扣除了3000億元之巨。

很多醫界人士在反對現行醫改的同時也提出了不少好主意。 筆者認為如果實踐證明奧巴馬的醫改存在很大漏洞 , 則無論是奧巴馬連任 , 或羅姆尼11月當選 , 美國這個法治國家將會對醫改法案作出多項修改 , 並加入或結合其他人的好辦法。

美國還有美國的問題。 艾森豪威爾(Eisenhower)在二戰後擔心的"軍工體"(Military Industrial Complex)實已嚴重影響美國的國防和外交多年。 例如每次打仗便令某些大財團盤滿缽滿。 其中 , 製造軍火和飛機的洛丁馬歇(Lockee-Martin)和前副總統Cheney曾任總裁的石油和軍火商團Halliburton兩大公司財源滾滾。 前者在奧蘭多 , 我有不少病人是其員工 , 福利不錯 , 因政府訂單源源不斷。 政府財政赤字不能只埋怨醫療開支不菲 , 盡管那確實是無底洞 , 無法定義何為合適的支出。

前些天適逢9.11事件12週年 , 時光流逝並未沖淡美國人的哀思。 這完全可以理解。 不過 , 這些年來國土安全部的花費至巨 , 可否從中省下若干用於醫保？兩者目的都在於為美國人好。 但每年數萬美國人基於經濟原因未能及早就醫而死 , 這是否值得反思一下？北韓打著"國家安全"的招牌發展核武投入巨資 , 百姓卻餓死不少。 美國不會發生這種事。 但平壤政府之舉措畢竟從反面提醒我們 , 有必要在國家安全和民生福利兩方面取得平衡 , 不宜偏頗。

俗語說: "金錢並非萬能 , 無錢萬萬不能。 "美國的現況是非但醫療開支成問題 , 1935年羅斯福總統政府專為老人退休金設置的"社會安全基金" , 有人估計如不作改變到2037-2038年亦將無以為繼。 筆者認為美國老人幸福 , 赤字上升與這方面的開支也有一些關係。 我18年來每月工資中被扣的稅之一部分 , 是用以支付給現已退休的公民之退休金。 不過 , 現已"不惑之年"的我到退休時也許退休金金額會大為減少。 也有人建議 , 在減少退休金的同時 , 退休年齡由65歲推遲到67或68歲 , 社會安全基金就有望維持。 如果沒有醫改 , 1965年起設立的老人醫保Medicare也估計在2020年左右落空。

稅收乃政府主要財源。 北歐洲國家如丹麥、芬蘭、挪威、瑞典及荷蘭 , 稅率遠高於美國 , 入息稅50-55% , 銷售稅(他們叫增值稅)20-25% , 但國民安之若素 , 對此高稅收並無太多怨言。 我曾先後作為美國內科或心臟學會成員訪問過這些國家 , 並參觀其醫院及與醫生交流。 印象很深的是那兒的居民生活比較悠閒。 反之 , 美國的個人入息稅以35%為上限 , 銷售稅6-9%。 這些稅率較上述北歐國家低 , 故若要照抄他們的做法 , 提供"搖籃至墳墓"的全民福利 , 那是不可能的。

應當指出 , 美國與上述歐洲國家有個很大的不同: 美國國門敞開 , 每年接受來自世界各地的合法移民人數都在110萬以上; 而歐洲國家則嚴格限制移民人數 , 故可在醫療等福利方面放寬。

因此 , 有人提出美國移民法亦應作修訂。 這也是節流的一個方面。 不過移民問題甚為複雜 , 將另文再議。

生老病死係每個人必須面對的大事。 其中"病"固屬醫保範圍 , "生"、"老"、"死"也不同程度與醫生密切攸關。 此話題確實講之不盡 , 但天下無不散之宴席 , 筆者絮絮叨叨 , 一彈再彈 , 也許令人生厭了 , 暫且告一段落罷。 還望讀者持續關注 , 如蒙響應 , 就更是不勝欣慰之至。
 

岑瀑嘯 Dr. Cen Puxiao, MD, FACC  is also the Vice President of CASPAF
http://www.caspaf.org/media/20120603.php